Ce formulaire PDF est à adresser rempli au centre IRM de Beauregard pour toute prise de rendez-vous. Il peut être imprimé et adressé à l’IRM de l’hôpital Beauregard par fax (Fax : 04 91 12 12 81) ou par courrier, il est conseillé de se présenter à l’IRM avec ce formulaire rempli. Aucun examen IRM ne peut être réalisé sans ce formulaire.

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FORMULAIRE

 

 

TYPE D’EXAMENINJECTIONEXAMEN SANGUINPRÉPARATION DU PATIENTDELAI AVANT EXAMEN
IRM PELVIENNEOUIDosage de créatinine et une clairance à la créatineVessie semi-rempli
IRM ABDOMINALEOUIDosage de créatinine et une clairance à la créatine
IRM DES VOIES BILIAIRESNONEtre à jeun de 5 heuresVenir 30min avant l’heure du RDV avec 1 litre de pur jus d’ananas
IRM DU PANCREASOUIDosage de créatinine et une clairance à la créatineEtre à jeun de 5 heuresVenir 30min avant l’heure du RDV avec 1 litre de pur jus d’ananas
IRM HEPATIQUEOUIDosage de créatinine et une clairance à la créatineInutile d’être à jeun
ENTERO IRMOUIDosage de créatinine et une clairance à la créatine1 sachet de COLOPEG, Etre à jeun de 5 heuresVenir 1 heure avant l’examen